苏州100医院 精准肝切除技术支撑

精准肝切除的创新理念必需依托当前高度发达的现代科学技术的支撑才能转化为现实。现代医学影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶形态增添了一只慧眼。超声、MRI、CT等多种影像检查手段的综合应用可以精确评估肝脏病变范围、恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要依据。近来，先进的IT技术与现代医学影像技术及外科手术学融合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临床。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型，进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划。

过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Child分级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是手术前借助CT/MRI影像粗略估算和手术中对肝脏实体的大体目测。近些年来，肝功能定量检测方法吲哚菁绿排泄试验（ICG）结合常规肝脏生化检查以及Child分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标准。肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提供了可靠依据。

目前，针对肝切除手术中出血已经形成了一系列成熟的处理方法。由于肝段和肝叶之间的解剖间隙存在乏血管区，依照肝脏的解剖间隙离断肝本质有助于减少肝切除手术中出血。应用CUSA、水刀、超声止血刀和TissueLink等精细肝本质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血流下的无血肝脏切除。Pringle手法依旧是目前肝切除手术中较常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法，为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇性Pringle手法。与Pringle手法相比，选择性半肝血流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除病人尤具实用价值。

微创外科理念和技术在肝脏外科领域的广泛渗透，促使减免剩余肝脏损伤并控制浑身性创伤反应成为现代肝脏外科准则[3]。旨在局部、心理、精神和浑身等各个层面减少肝切除造成的创伤效应总和的微创化策略与技术手段，包括减少手术入路创伤、减少剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科处理、控制手术中出血和输血、保持剩余肝脏结构完整等已经成为精准肝切除的核心内容。

腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准肝切除开辟了道路。

精准肝切除的外科策略编辑肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以较小的创伤代价完成安全而有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与很大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一把通过造成创伤而治好肝脏疾病的“双刃剑”，安全有效治好疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在着矛盾。在获取优等康复效果的目标下如何实现彻底去除病灶、很大肝脏保护和较小创伤侵袭三者的统一是精准肝切除的核心策略。

（一）彻底清除目标病灶的策略

彻底清除目标病灶是实现精准肝切除优等康复效果的前提。目标病灶是指在其切除后能消除症状和治好疾病的全部或局部要害病变。比如针对巨大单纯性肝囊肿，只要切除突向肝脏表面足够大的囊肿壁即可达到彻底缓解症状和消除囊肿的目的。针对肝脏良性肿瘤只要沿肿瘤边缘完整切除病灶，而对于具有浸润转移特性的肝脏恶性肿瘤则须同时切除可能被肿瘤浸润的癌周肝组织。

1.精确评估目标病灶范围

肝脏病变的手术前评估是依据病史、临床表现、影像学检查、实验室检查、病理学检查结果，系统地了解病变的性质、病变在肝内外的分布及肝脏脉管系统受累状况。对于具有浸润转移特性的肝胆系统恶性肿瘤，尚需要根据各类肿瘤的生物学行为及个体病例的肿瘤分期，对现有影像学手段尚不能辨明的侵袭范围做出合理的推断。

2.不可切除肿瘤的降期处理

对于病变范围广泛的肝脏恶性肿瘤，可以通过降期治疗使肿瘤侵袭范围缩小，为治好性肝切除创造条件。肝脏恶性肿瘤的降期治疗方法包括手术前肝动脉栓塞化疗、精确放疗、新辅助化疗等，可根据不同肿瘤对这些方法的敏感性来选择应用。

3.遵循无瘤手术原则

精准肝切除术应遵循无瘤原则以避免肿瘤残留和医源性播散。应依据肿瘤浸润转移特性在瘤体外无瘤浸润的正常肝组织中将肿瘤整块切除。对于侵犯肝脏重要脉管结构的恶性肿瘤病例联合血管切除重建可显著提高肿瘤的治好性切除率。对于主癌灶切除后微小残余病变，可以通过射频消融、精确放疗、TACE等作补救性治疗达到彻底清除肿瘤的目的。

（二）很大限度保护剩余肝脏的策略

剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定手术后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。

1.肝切除安全限量的个体化评估

肝切除安全限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性质的肝病病人之间功能性肝脏体积存在极大差别。因而，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡量，而应以必须的剩余功能性肝体积来度量。一般认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积许多于25%～30%标准肝体积。根据亚洲和欧美的临床研究资料，联合Child分级、门静脉高压征象和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的安全肝切除限量做出预测。ChildC级是任何肝切除的禁忌证；ChildB级、ChildA级伴有门静脉高压征象或伴ICG R15清除率>30%的病例只能做亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉高压征象的Child A级病例，若ICG R15<10%，肝切除后预留肝体积应许多于40%～50%标准肝体积；假使ICG R15在10%～20%，预留肝脏应许多于60%～70%标准肝体积；假如ICG R15在20%～30%，预留肝脏应许多于70%～80%标准肝体积。

2.增加剩余肝脏的功能性体积

如果预留肝脏功能体积达不到较小必要肝脏功能体积，可以考虑通过以下途径增加剩余肝脏功能体积：（1）通过选择性栓塞拟切除肝脏区段的门静脉促使预留肝脏增生，使之体积达到乃至超过较小必要肝脏体积。（2）去除可逆性肝损害因素，改善预留肝脏的功能。对于伴有重度梗阻性黄疸而需大块肝切除的病人，手术前可通过选择性或全胆管引流来改善肝脏功能；对于营养过剩造成的单纯性脂肪肝可通过减肥来逆转肝损害。（3）在确保彻底清除目标病灶的前提下节约功能性肝本质。采用肝段/亚段切除或者限量局部肝切除等节约肝本质的手术方式，选择较小无瘤切缘，避免大块钳夹和缝扎肝断面组织。

3.剩余肝脏结构和功能保护

剩余肝脏四组脉管结构完整是其充分发挥代偿功能的先决条件，任一脉管结构缺失都会部分或全面的影响剩余肝脏功能。手术前评估、手术规划和手术中操作时都应将预留肝脏重要脉道的优先保护和修复重建作为关键内容。同时应重视优化围手术期处理方案，预防各种因素造成的剩余肝脏功能损害。

（三）很大限度减低手术创伤反应的策略

实施涵盖手术治疗全过程的微创化策略和措施，包括减轻手术入路创伤、控制手术中出血和输血、减免剩余肝脏损伤、围手术期加速康复外科处理等一系列手段。

1.控制手术中出血

尽可能减少手术中出血是精准肝切除的基本要求，在策略和方法上特别要优先考虑控制大出血。应尽可能选择规避大血管的肝切除层面，防止重要血管的副损伤；同时合理选择应用血流阻断的方法，在离断肝本质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构。

2.减轻组织损伤

手术中应珍视肝脏，精心呵护人体组织，尽量减轻手术创伤。手术中轻柔操作，精细解剖，在离断肝本质时逐个显露并精确处理断面上的脉管结构。避免大块结扎组织，避免粗野牵拉和挤压脏器等“野蛮”操作。

3.加速机体康复

基于加速康复外科理念，采用早期肠内营养等一系列旨在加速创伤愈合和减轻创伤反应的围手术期处理方法，加快病人的康复。针对存在诱发肝功能衰竭的危险因素的病人，包括原有肝本质病变、剩余肝脏功能性体积接近安全限量、手术中大出血、腹腔感染、手术前肝储备功能低下、脓毒症和肝脏长时程血流阻断等，更需要高度重视围手术期管理并制定完善的处理方案。