依托泊甙联合rhG动员淋巴瘤

　　【摘要】  目的：观察依托泊甙（VP16）联合重组人粒细胞集落刺激因子(rhGCSF）对恶性淋巴瘤(ML)患者自体外周血干细胞（APBSC）的动员效果,并对其毒性反应进行评估。方法：26例恶性淋巴瘤患者经过3～7周期常规化疗，经X线、B超、CT、骨髓穿刺、全身骨扫描及各项常规生化检查疗效达完全或部分缓解后动员，动员方案为VP16 1 500 mg/m2静脉滴注，白细胞下降至很低点开始回升时给予rhGCSF 5 μg·kg-1·d-1皮下注射,1日1次，连用3～5 d后WBC上升至5.0×109/L以上时开始采集，采集APBSC次数分别为1～3次。检测采集细胞中的单个核细胞(MNC)及CD34+细胞数量，观察动员期间不良反应及APBSC回输后骨髓造血恢复情况。结果：26例患者动员后采集获得MNC的平均数量为5.20×108/kg,其中17例患者CD34+细胞数平均为5.15×106/kg。所有患者均移植成功，重建造血功能，WBC恢复至1.0×109/L的时间为+12 d,中性粒细胞恢复至0.5×109/L的时间为+13 d。动员期间有4例患者出现中性粒细胞减少性发热，其余不良反应均可耐受。结论：VP16联合rhGCSF是动员恶性淋巴瘤患者自体外周血干细胞的有效方法。

　　【关键词】  外周血造血干细胞； 依托泊甙； 重组人粒细胞集落刺激因子； 动员； 淋巴瘤

　　The mobilization assessment of autologous peripheral blood stem cells by Etoposide and rhGCSF in Patients with malignant Lymphoma

　　JIA Cundong,  XU Jihong,  YANG Shune, et al

　　(Department of Medical Oncology, Cancer Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objectives: To investigate the efficacy and toxicity of autologous peripheral blood stem cells （APBSC） mobilization based on etoposide （VP16）  combined with recombinant human granulocyte colony stimulating factor （rhGCSF） on patients with malignant lymphoma. Methods: 26 malignant lymphoma patients were treated with high dose chemotherapy with APBSCT, including 22 patients with NHL and 4 with HD. VP16 mobilization regimen: VP16 1 500 mg/m2 was administered by intravenous drip (day 1～3). rhGCSF at the dose of 5～10 μg/kg or 300 μg was injected subcutaneously once a day since the next day when the white blood cells reached the nadir until the end of APBCS harvest. APBSC harvest began when WBC≥5.0 ×109/L. Results: After APBSC mobilization, the numbers of MNC  and CD34+  were 5.20×108/kg （range, 3.42×108/kg～ 7.46×108/kg）, 5.15×106/kg（range, 1.74×106/kg ～10.81×106/kg） in this study. Median (range) time for the recovery of WBC＞1.0×109/L, and absolute neutrophil count (ANC)＞0.5×109/L were+12 （+10～+16） days and +13 （+11～+18） days respectively.  There was no transplantation related death. Conclusions: Etoposidebased chemotherapy and rhGCSF might be alternative in the mobilization of stem cells for autologous transplantation in patients with malignant lymphoma.

　　Key words: autologous peripheral blood stem cell； etoposide；  rhGCSF； mobilization；lymphoma

　　自体外周血干细胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation ，APBSCT）支持下的大剂量化疗是治疗恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）的重要手段之一。通过动员采集获得高质量的自体外周血造血干细胞(autologous  peripheral blood stem cells,APBSC)是APBSCT成功的关键 ［1］。2000年9月～2007年5月，我院采用依托泊甙（Etoposide,VP16）联合重组人粒细胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony stimulating factor, rhGCSF）方案对26例ML患者进行了APBSC动员,取得了较好效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　26例ML患者，男性17例，女性9例，年龄<18岁7例，18～60岁19例；组织学类型：HD 4例，NHL 22例；免疫表型：B细胞型16例，T细胞型6例；Ann Arbor分期：Ⅰ～Ⅱ期13例， Ⅲ～Ⅳ期13例；ECOG评分：0～1分25例，≥2分1例；LDH正常者18例，异常者8例；国际预后指数(IPI)：0～1分16例，≥2分16例；动员前化疗周期数：3～4个周期20例，5～7个周期6例。入选标准：（1）经病理组织学确诊的ML；（2）初治患者具有下列不良预后因素：B症状、巨大肿块、Ⅲ～Ⅳ期、1个以上结外器官受侵；（3）按工作分类高度恶性者；（4）年龄≤60岁，无重要器官功能障碍，ECOG评分0～2分，预计生存期>6个月；（5）造血功能正常。

　　1.2APBSC的动员26例患者经过3～7个周期常规化疗，经X线、B超、CT、骨髓穿刺、全身骨扫描及各项常规生化检查，按WHO疗效评价标准，疗效达CR或PR后，开始行APBSC动员。动员方案采用VP16 1 500 mg/m2静脉滴注，～3天联合rhGCSF （惠尔血，日本麒麟公司）300  μg 或rhGCSF 5～10  μg/kg 皮下注射，1次/d，连用2～5 d，直至干细胞采集结束前1天。

　　1.3APBSC的采集、冻存及检测动员后观察患者白细胞动态变化，待白细胞降至很低点开始回升时连用rhGCSF 2～4 d，白细胞上升至5×109/L以上时开始采集，采集前静脉注射地塞米松注射液5～10 mg。采集APBSC次数分别为1～3次。血细胞采集机为Baxter公司生产的CS3000 plus血细胞分离机。将采集的干细胞加等量的冷冻保护剂(CP1，日本麒麟公司)和20％人血白蛋白注射液，将冻存液用COPE分装，直接置于-80℃冰箱中保存, 冻存液的终浓度为6%羟乙基淀粉、5%二甲基亚砜、4%人血白蛋白。

　　1.4预处理、造血干细胞回输患者入住层流病房后行预处理，预处理方案为BEAC（BCNU 450 mg/m2、VP16 800 mg/m2、AraC 1.5 g/m2、CTX 3.6 g/m2）方案。预处理结束24～48 h后将冻存的干细胞在(40±2)℃恒温水浴箱快速复温后以静滴的方式回输。回输前用台盼蓝拒染法检测冻存液干细胞活性。

　　1.5支持治疗所有患者入住层流病房后予以常规营养、支持及抗感染治疗，血小板<20×109/L或有出血倾向时给予血小板成分输血，血红蛋白<70 g/L时给予红细胞悬液成分输血。

　　2结果

　　2.1APBSC动员、采集结果动员后26例患者采集获得MNC的平均数量为5.20×108/kg,其中17例患者免疫荧光镜检测 CD34+细胞数平均为5.15×106/kg,回输前冻存液中APBSC的平均活性为90.43%。

　　2.2动员及采集过程的不良反应在VP16动员过程中，1例患者出现Ⅲ度腹泻，其余患者消化道反应轻；所有患者脱发不明显，无静脉炎发生，心、肝、肾功能均未见异常。1例患者出现Ⅲ度红细胞降低。4例患者出现中性粒细胞减少性发热。在采集后有1例患者出现Ⅲ度血小板降低，有2例出现Ⅲ度红细胞降低。

　　2.3预处理结束后造血功能恢复情况动员后患者WBC很低值为0.93×109/L；WBC于+7 d降至很低点；APBSCT患者回输APBSC后WBC恢复至1.0×109/L的中位时间为+12 d，中性粒细胞恢复至0.5×109/L的中位时间为+13 d。

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　　3讨论

　　目前认为，化疗联合粒细胞集落刺激因子是动员APBSC较主要的方法之一［2，3］。VP16属于植物类细胞周期特异性药物，临床Ⅱ期研究报告显示，VP16对恶性淋巴瘤的有效率达36％［1］。目前VP16联合rhGCSF是APBSCT动员较常用的方案［4］，石远凯等［5］的研究表明，CTX联合rhGCSF或VP16联合rhGCSF均是安全、有效的APBSC动员方法，而VP16联合rhGCSF动员采集的MNC中CD34+细胞比例较高,能够成功地重建造血功能。本研究采用大剂量的VP16联合rhGCSF方案进行APBSC动员，绝大多数患者需要连续2次采集就可使采集的APBSC域值均达到文献标准，即MNC>2×108／kg及CD34＋细胞数>2×106／kg。Mounier等［6］认为APBSCT患者如要获得长期的正常造血功能，冷冻前的CD34＋细胞数必须>5×106／kg。至于动员后APBSC合适的采集时机，Rosenfeld等［7］认为，应在外周血白细胞恢复的早期即开始采集，但采集的次数相对较多。Goldschmidt等［8］认为，若等到外周血的白细胞恢复到5×109/L 甚至更高时开始采集，可减少采集次数。本组26例患者均于动员后外周血白细胞上升至5×109/L以上时开始采集，每位平均采集2次APBSC（其中2例患者连续采集3次，3例患者采集1次，其余21例患者采集2次），与文献报道基本一致，从而大幅度降低了医疗开支，减轻患者痛苦，使患者易于接受移植的实施。预处理完成后回输APBSC，移植患者在较短的时间内获得造血重建，表明大剂量的VP16联合rhGCSF是动员恶性淋巴瘤患者APBSC的有效方法。目前认为，高剂量化疗联合APBSCT治疗ML是安全的［9］。本研究在动员及采集过程中，VP16引起的胃肠道反应发生率较低，除1例患者出现Ⅲ度腹泻外，其余消化道反应均轻微。动员期间患者无明显心、肝、肾功能损害。在动员过程中有4例患者出现中性粒细胞减少性发热，给予有效抗菌素治疗后体温恢复正常，均未影响APBSC的采集。其余不良反应轻微，故大剂量VP16联合rhGCSF动员方案是安全的。 总之，大剂量VP16联合rhGCSF是动员恶性淋巴瘤患者APBSC安全而又有效的方法，值得在APBSCT治疗恶性淋巴瘤中进一步推广应用。

　　【参考文献】
  　　［1］周际昌.实用肿瘤内科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2003.330331.

　　［2］Jansen J, Hanks S, Thompson JM, et al. Transplantation of hematopoietic stem cells from the peripheral blood［J］.J Cell Mol Med,2005,9(1):3750.

　　［3］达万明，裴雪涛.外周血干细胞移植［M］. 北京:人民卫生出版社,2000.6269.

　　［4］Fanning SR, Rybicki L, Kalaycio M, et al. Severe mucositis is associated with reduced survival after autologous stem cell transplantation for lymphoid malignancies［J］. Br J Haematol,2006，135(3):374381.

　　［5］石远凯，何小慧，韩晓红，等. 环磷酰胺或足叶乙甙联合粒细胞集落刺激因子动员自体外周血造血干细胞的对照研究［J］.癌症，2003，22（12）：13111316.

　　［6］Mounier N, Larghero J, Manson J, et al. Long term hematologic recovery after autologous stem cell transplantation in lymphoma patients: impact of the number of prefreeze and postthaw CD34+ cells［J］. Bull Cancer,2005，92(3):E3138.

　　［7］Rosenfeld CS, Shadduck RK, Zeigler ZR, et al. Cyclophosphamidemobilized peripheral blood stem cells in patients with lymphoid malignancies［J］. Bone Marrow Transplant, 1995,15:433438.

　　［8］Goldschmidt H, Hegenbart U, Haas R, et al. Mobilization of peripheral blood progenitor cells with highdose cyclophosphamide (4 or 7 g/m2) and granulocyte colonystimulating factor in patients with multiple myeloma［J］. Bone Marrow Transplant, 1996, 17:691697.

　　［9］Jantunen E, Itl M, Lehtinen T, et al. Early treatmentrelated mortality in adult autologous stem cell transplant recipients: a nationwide survey of 1 482 transplanted patients［J］. Eur J Haematol,2006,76(3):245250.