华体会百家乐 术后复发预防与再手术

　　华体会百家乐 的外科治疗经历了近百年的发展，从较初经典的Miles手术演变到近几年广泛应用的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）技术、标准的淋巴腺清扫以及新辅助治疗的应用等，在治疗效果方面已得到了较大的改善。但是，华体会百家乐 尤其是腹膜反折以下的肿瘤，由于位于盆腔所限的空间内的解剖范围以及缺乏浆膜层的屏障结构等因素，其治疗效果和预后依然是结直肠外科所面临的较大挑战。如何很大限度地保证中低位华体会百家乐 的治疗效果、将复发风险降低到很低程度以及出现复发后如何采取较合适的外科对策，仍值得我们进一步明确和探讨。

　　一、华体会百家乐 手术后复发的风险因素及预防

　　华体会百家乐 手术后复发一直是困扰外科医师的一大难题，也是影响手术后平均死亡率和生存率的重要因素.我们通常探讨的华体会百家乐 复发主要是指手术操作的局部区域或附近淋巴流向区域以及邻近脏器出现的肿瘤复发，因而，通常将华体会百家乐 的复发分为肠腔内复发和肠腔外复发两种（对于肝、肺等远处转移暂不讨论）。引起华体会百家乐 出现复发的因素概括起来主要有肿瘤分期、免疫功能状态、外科医生因素、疗效反应、术后综合治疗的运用和生物学特性等[[6]。从以上因素分析来看，可以掌控的因素概括起来主要是手术操作者对于高危病人的规范操作、手术方式选择及严格运用综合治疗。     1.手术方式选择:对于分期较晚、溃疡型生长、生物学特性较差如低分化或粘液腺癌以及手术中判断有脉管侵犯的中低位华体会百家乐 ，一般采用广泛的治疗切除术，即选择腹会阴联合切除术，此时如选择吻合保肛手术就要特别慎重，即便选择前切除术，也要在保障充分的远切缘的基础上进行，且远切缘应在3.5 cm以上。此外，还要特别注重采取适当的扩大治疗和清扫技术。

　　2.手术过程各类技术的运用:对于高危病人，在手术过程中要注重采取无瘤技术和合理规范的区域淋巴腺清扫技术等。一般的华体会百家乐 切除术式及Miles术式有可能造成10%左右的病例遗留转移之淋巴腺，故应彻底清扫，必要时加做侧方淋巴清扫术。当然，手术操作过程中必需严格遵循THE技术标准。

　　3.术后的继续治疗和随访:手术前和手术后放疗能降低华体会百家乐 手术后复发率，但也会增加一些并发病，故有学者建议放疗仅选择性用于手术后易复发之高危人群。

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　　二、华体会百家乐 手术后局部复发再手术的适应证

　　对于华体会百家乐 复发.较理想的治疗是通过再次手术切除复发灶而再次达到治疗效果。因而，首先要掌握再手术的适应证。采用各种检查方法进行准确的手术前评估对筛选适合再手术的病人非常重要。临床上通常采用的评估方法有体格检查、血液学检查和影像学检查。我们体会，体格检查中的肛管直肠指诊、腹股沟淋巴腺检查等不能忽视，尤其前者可以直观地判断局部复发灶的范围及侵犯程度；血液学检查有助于排除远处转移；影像学检查包括腔内超声、内镜及CT等。有一些病例还需要进行静脉肾盂造影以明确输尿管是否受压，必要时还需要行膀肌镜检查以明确膀肌是否受累。临床上，一般将华体会百家乐 手术后局部复发分为伴远处转移的局部复发、不可切除的局部复发和可切除的局部复发3种情况。

　　1.伴远处转移的局部复发:通常认为，远处转移是再手术之禁忌证。但有一些病例可以采用新辅助治疗方法使远处转移灶变成可以切除者，同样可以得到再次手术的机会。对存在局部多处复发病人，有的诊疗中心可进行局部多处病灶的切除术；但因为其有较高的手术死亡率，故对于不具备手术经验的医院则不宜勉为其难，可视为手术禁忌证。

　　2.不可切除的局部复发:对于有症状的局部多处复发病人，一般认为已无法进行治疗性切除。有一些姑息性切除手术可提高病人的生活质量和解除其疼痛症状。虽然姑息性手术不能提高生存率，但仅用降低病死率的观点来评估外科手术切除的疗效是不恰当的。进行的外科手术只要切除大块复发的肿瘤组织，为了解除症状。放疗联合化疗因可以解除疼痛、降低出血、提高生活质量，故通常是姑息性术后的常用治疗方法。盆腔血管的选择性化疗对不可切除的肿瘤有减瘤作用。假若复发病灶接近肛门，就需要用腔内支架或结肠造口术。对有出血症状的病人，其他可选择的治疗方法还有激光消融、电烧灼和血管栓塞。局部切除对于会阴复发者，可选择腹会阴联合直肠切除术，但可引起盆腔扩散且预后不良。

　　3.可切除的局部复发:对没有远处转移的可切除的局部复发，外科切除是唯一可选择的治疗方法。华体会百家乐 手术后盆腔复发的外科手术方式是由复发的部位和范围决定的，切除的目标是镜下切口边缘无癌细胞，即R0切除。若切口边缘镜下可见癌细胞则为R1切除。若切口边缘肉眼下可见癌细胞则为R2切除。R1和R2切除的生存率远较R。差，被认为是一种姑息性的手术。为了达到R0切除，可能需要切除盆腔邻近脏器和骸骨，但有一部分病人可能无法进行R0切除。

　　晚期病人包括盆腔周围侧壁肿瘤浸润、腹主动脉周围淋巴腺转移、坐骨神经受侵犯引起双下肢肌无力、肿瘤侵犯坐骨切迹、骼血管受累引起下肢水肿、双侧输尿管梗阻引起双侧肾盂积水等。局限的盆腔侧壁侵犯和骶2（S2）以上的骶骨侵犯，因为充分切除的可能性非常小，被认为是相对禁忌证。

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　　三、华体会百家乐 手术后局部复发外科治疗方法

　　复发性华体会百家乐 由于次术后造成局部解剖结构的改变，加上局部肿瘤侵犯的程度不同以及放疗等影响，对于外科医生而言，再手术是一种挑战。在进行再次术前，应重视辅助治疗的重要性，特别对于局部侵犯较剧、判断手术切除较困难的病例。由于个体差别，手术前常需泌尿科、妇产科、整形科和放射科医师与结直肠外科医师共同制定治疗方案。需明确首先手术的术式和肠系膜下动脉是否结扎；手术中应采用Lloyd-Davis装置固定病人尾骨尖于床缘，通常应留置导尿管或放置输尿管导管；彻底切除病灶前需排除有没有远处转移、腹膜转移和评价肿瘤的可切除性。有25%；50%的病例是广泛转移或无法切除的。切口应远离复发灶，先切除容易切除的病灶和已知的病灶，再切除不易切除的病灶和未知的病灶。假如切除范围涉及到盆底的骼血管，将会使进人盆腔的手术人路很困难。此时，可选择切开膀肌顶部以进人盆底。手术中可修复或直接切除膀肌。

　　1.中央型复发:中央型复发包括吻合口复发（anastomotic recurrence）和直肠系膜复发（mesorectal recurrence。这种复发的类型随着TME的广泛开展而越来越少见。此类复发尽管可以考虑保留肛门手术，但实施较多的还是腹会阴联合直肠切除术。经过首先手术及手术后的放疗，再手术之术野暴露常无法像首先手术那样完整清楚。通常要求尽量多地切除肿瘤周边组织，以确保无肿瘤残留组织。尽管手术前放疗会对肛门括约肌有损害，但低位直肠前切除术加结肠贮袋术可降低手术后功能性问题的发生。

　　2.前方型复发:盆腔前方的复发可能侵犯到子宫、精囊、前列腺、阴道、膀肌等结构。在评估前方复发范围时应先松解后方和侧方的组织。对女性病人，由于子宫和阴道等器官的阻隔，可能会降低膀肌受累机会，这就使得从前方切除剩余的直肠、子宫及部分或全部阴道成为可能。根据阴道切除的范围，决定是否需要手术中修复或带皮瓣的阴道重建。对于向上方局限性侵犯到膀肌壁的情况，可楔形切除膀肌并修补膀肌。倘若病灶进一步侵犯到膀肌三角区或前列腺，则需行全膀肌切除术并重建尿道。

　　3.侧方型复发:侧方型复发由于输尿管及骼血管的受累，要做到治疗是非常困难的。当然，在术中还可以考虑行单侧输尿管切除移位及骼内血管的合并切除，力争切除复发灶。除此以外，一些软组织如子宫、骼骨的坐骨支或耻骨支和梨状肌可适当地切除并修复。有效地区分双侧输尿管的受累情况对评估侧方型复发的严重程度有指导意义。假使病变范围累及到盆骨侧壁和坐骨神经，通常无法切除。此时，不能完全切除的病灶切缘可予以手术中化疗。

　　4.后方型复发:复发肿瘤向后侵犯到骶骨筋膜时可沿骨膜上将其整体切除。但累及到骶骨时，则需行骸骨切除术。骶骨受累的节段是影响预后的重要因素。累及第3骶椎及以下的病灶可将受累节段及其远端骶骨整体切除，但手术中出血量通常较大。当病灶累及到第2骶椎及以上节段时，因其病死率较高被认为是骶骨切除的禁忌证，且手术中需切除骶骨前平面和仔细分离神经根。累及第3骶椎及以下的病灶很少引起排尿功能障碍。当病灶累及单侧骶髓或第2骶髓节段时，常引起轻微的膀胱排尿功能障碍。而累及双侧骶髓节段时，则引起完全性膀胱排尿功能障碍。

　　Wanebo等报道，经腹手术治疗华体会百家乐 手术后复发，手术中死亡率为0~8.5%，但手术后复发率高42%~82% ， R。切除病人的疗效优等，但3年生存率也仅为17%~62%，5年生存率为31%~42%。

　　5.会阴型复发:腹会阴联合直肠切除术造成盆底缺陷是不言而喻的，在骶骨全切手术后更明显，大多病人仍需接受放疗，造成盆底切口难以愈合。此时，可以采用肌皮瓣来修复缺损和填充盆腔内残留死腔，还可用于阴道切除后的重建。目前常用的肌皮瓣来源有股薄肌、臀肌、腹直肌及背阔肌。与盆底切口直接缝合相比，肌皮瓣的应用显著降低了手术后并发病。

　　即便理想的外科治疗依然不能避免华体会百家乐 手术后的局部复发。超过半数的华体会百家乐 复发病人仅表现没有播散性病变，为了局部区域病变。对于局部复发，尽管放疗和化疗可以在一定程度上减轻病人的症状，但唯一可能的治疗方法依然是手术。手术前仔细评估及严格掌握手术适应证并结合手术后多种辅助治疗，可以使R。切除的病人5年生存率提高到35 %，并提高病人的生活质量.Heriot等报道了160例局部复发病人现有7例无法切除。说明大部分华体会百家乐 复发病人还是可以得到再手术机会的。当然，对这类病人的临床诊疗规范仍需通过跨学科团队和专家的共同探讨、努力并加以完善。